Caso clínico Virología

Ángel René Argumedo G. cod. 2081174

 (PDF del caso clínico)

Caso clínico Virología Clínica

S. pneumoniae

Se trata de un paciente adulto mayor con sintomatología respiratoria de 2 semanas de evolución al momento de la consulta. No existen factores de riesgo relatados en la historia que me hagan pensar en TBC y el tiempo de evolución es de inicio más súbito, no se presenta hemoptisis. Se trata definitivamente de un cuadro de infección respiratoria baja. La tos que es productiva, el cuadro hemático con leucocitosis y leve neutrofilia, el esputo que revela cocos gram + (a pesar de que no se puede tener confiabilidad en la calidad de la muestra dado que no se reporta la razón células epiteliales/PMN) y la respuesta positiva al tratamiento antibiótico nos hace pensar en una etiología bacteriana. La Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) recomiendan iniciar el tratamiento en personas hospitalizadas que habían estado sanas y que no han recibido antibióticos en los últimos 90 días con una fluoroquinolona¹. Existe en nuestro medio aún una baja resistencia de los estreptococos a las fluoroquinolonas² (para levofloxacino y ofloxacino la resistencia fue del 1,5% y 8,9% respectivamente en el caso del neumococo que sigue siendo la principal causa de neumonía adquirida en comunidad). El esquema antibiótico instaurado luego de observar que el paciente no mejora y aún empeora, es el correspondiente a la segunda elección para pacientes hospitalizados sin comorbilidades o antecedentes de tratamiento antibiótico en los últimos 90 días, elección acertada en vista de que no podemos bajar en la escala antibiótica en un paciente que no mejora y en el que no disponemos de identificación etiológica y aún menos de perfil de sensibilidad. En este paciente es importante cubrir gérmenes atípicos, pero aún más los anaerobios dado el antecedente de reflujo gastroesofágico y consumo de inhibidor de bomba de protones que facilita la microaspiración de contenido alimentario.

Existen consideraciones especiales teniendo en cuenta el ciclo vital: los pacientes ancianos tienden a hacer manifestaciones menos floridas de enfermedades graves que su contraparte más joven, con una frecuencia aumentada de alteraciones de conciencia como la manifestación primaria de la enfermedad pulmonar³.

La neumonía viral es otra posibilidad diagnóstica, teniendo en cuenta la inespecificidad de los hallazgos de laboratorio. Los virus más comúnmente aislados en la neumonía viral en el adulto mayor son, en su orden: virus influenza A H3N2 y el virus sincitial respiratorio⁴. En adultos, los estudios indican que del 1 -23% de las neumonías adquiridas en comunidad son causadas por virus⁵. El 85% de las 36.000 muertes relacionadas con influenza se da en mayores de 65 años⁶, una población que constituye solo el 12,3% del total (5,1% para Colombia en el 2005). En la historia clínica no se especifica la fecha de la consulta para correlacionar con el comportamiento estacional de algunos virus. Es de suma dificultad distinguir una neumonía por virus influenza de una por VSR (virus sincitial respiratorio), hay algunas características clínicas que orientan el diagnóstico pero que no son en modo alguno, precisas (tabla 1). La neumonía viral por influenza virus tiene un mayor predominio de síntomas gastrointestinales, fiebre y mialgias, mientras que la típica neumonía por VSR es la que se inicia con congestión nasal, goteo posterior, sibilancias o estertores. En adultos jóvenes las complicaciones derivadas de la infección con este virus son poco frecuentes, pero el riesgo aumenta significativamente con la edad⁴ y según la CDC está relacionada con al menos 10.000 muertes en adultos mayores anualmente⁷ a pesar de que pocos son los casos en que la infección viral ocurre sin la yuxtaposición bacteriana complicando el cuadro clínico y es por ello que una situación de esta naturaleza respondería también al tratamiento antibiótico instaurado es por ello que no se puede descartar la posibilidad de una neumonía viral especialmente teniendo en cuenta que el virus pandémico de influenza A H1N1 está todavía en circulación. En The Lancet, en 2011 se encuentra publicado un excelente artículo (Viral Pneumonia⁸) del que traigo a colación una tabla en donde se consignan diferentes criterios, clínicos y paraclínicos para tener en cuenta al momento de distinguir la neumonía bacteriana de la viral (tabla 2). Si miramos a nuestro paciente y lo ubicamos en las variables que distingue la tabla, la mayoría de datos concuerdan con una neumonía bacteriana. Aún así, nuestro paciente no presenta fiebre alta ni taquipnea (aunque sí disnea), sino que presenta un cuadro de congestión nasal y rinorrea  lo cual, según la tabla sugiere etiología viral, pero debemos tener en cuenta que los pacientes ubicados en las edades extremas tienden a no hacer fiebre. Finalmente, es oportuno anotar en este punto que a pesar de que la distinción entre neumonía viral y bacteriana pudiera tener muchas implicaciones en el manejo, la importante interacción entre estos dos tipos de agentes patógenos en la neumonía adquirida en comunidad no ha permitido la creación de algoritmos de manejo claros que discriminen estos dos actores.

Posibilidades diagnósticas (comparación con la tabla 2)

    1.       Neumonía adquirida en la comunidad: es la más evidente posibilidad en este caso. Hay que considerar la resistencia del estreptococo pneumoniae a la levofloxacina (1,5% en Colombia²), del estafilococo áureo meticilinoresistente (resistencia a la levofloxacina de 91,8%²).

    2. Neumonía viral, posiblemente complicada con sobreinfección bacteriana.

Variables a favor de cada etiología:

Etiología Viral	Etiología Bacteriana
Rinitis (Rinorrea hialina, congestión nasal)	Edad de 65 años
Epidemia viral en progreso	Cuadro clínico de instauración rápida
	Conteo de leucocitos 17.800/mm3
	Respuesta rápida a los antibióticos

Finalmente se trataba de una infección viral con sobreinfección por S. pneumoniae.

Referencias

1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005;171(4):388–416.

2. Arias CA, Hidalgo M, Reyes J, et al. Perfiles de resistencia a fluoroquinolonas en aislamientos clínicos de cocos Gram positivos provenientes de hospitales colombianos, 1994-2004. biomedica. 2008;28(2):284–294.

3. Yoshikawa TT, Marrie TJ. Community-Acquired Pneumonia in the Elderly. Clin Infect Dis. 2000;31(4):1066–1078.

4. Falsey AR, Walsh EE. Viral pneumonia in older adults. Clin. Infect. Dis. 2006;42(4):518–524.

5. File TM. Community-acquired pneumonia. The Lancet. 2003;362(9400):1991–2001.

6. Fiore AE, Shay DK, Broder K, et al. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-7):1–60.

7. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA. 2003;289(2):179–186.

8. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet. 2011;377(9773):1264–1275.