Caso clínico 3 Virología

Ángel René Argumedo G. cod. 2081174

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El pródromo de la enfermedad es completamente inespecífico pero en su transcurso desarrolla síntomas neurológicos graves. Con un cuadro clínico con síntomas tan comunes se diagnostica, inicialmente, una enfermedad común, (amigdalitis vs. Dengue vs. Faringitis viral) pero con los síntomas que siguieron a estos se cumple el principio de que “enfermedades raras se pueden presentar con síntomas comunes y enfermedades comunes se pueden presentar con síntomas raros”.

En los paraclínicos iniciales no se presenta una leucocitosis significativa, mas sin embargo el segundo cuadro hemático lo encontramos con leucocitosis marcada con 87% de segmentados, adicionalmente presenta fiebre, hipertensión, no se documentan síntomas de bloqueo colinérgico (Visión borrosa, miosis, lagrimeo, sialorrea, diaforesis, broncorrea, bronco-espasmo, disnea, vómito, dolor abdominal tipo cólico, diarrea, disuria, falla respiratoria, bradicardia) a pesar del bajo nivel de colinesterasa sérica.

En el transcurso de su enfermedad hay un cambio en el enfoque diagnóstico debido al importante compromiso neurológico que presenta el paciente, pasando de ser un cuadro predominantemente febril a uno neurológico y es por ello que debemos considerar en este momento una enfermedad que pueda manifestarse como encefalitis y se reinterrogan antecedentes que pudieran estar relacionados y a pesar de que se documenta una exposición evidente como es la mordedura por murciélago se duda de este dato debido a que dicha exposición ocurre en un área urbana y no rural como suele ocurrir. Sin embargo, la evolución se orienta cada vez más hacia la sospecha diagnóstica de rabia no clásica y sabemos que así se confirma por estudio de autopsia porque este es un caso muy conocido¹ ocurrido en el 2008 y publicado en Biomédicas en el 2009, escuchado en la presentación de Dr. Pradilla en la XVI edición de las Jornadas Pediátricas de Santander, sin embargo vale la pena formular algunas impresiones diagnósticas del cuadro y revisar por qué el paciente tardó 17 días para que se considerara la posibilidad de un caso de rabia.

Entre los factores que aumentaron la dificultad diagnóstica de este caso están: como ya lo mencionamos el cuadro clínico se presenta con síntomas inespecíficos, el hecho de que a pesar de que existió el antecedente de mordedura por murciélago, dicho antecedente data de 6 meses atrás y en el área urbana de Floridablanca, situación muy poco frecuente.

Se podría sospechar de otros tipos de encefalitis viral, del síndrome de Guillen-Barré, malaria cerebral y mielitis transversa.

Se considera un diagnóstico diferencial el síndrome de Guillen-Barré porque es un cuadro caracterizado por debilidad muscular que cursa con compromiso de pares craneales llegando a tener manifestaciones de disfagia, la hiponatremia que se puede correlacionar con SSIHAD que tan a  menudo presentan estos pacientes^2,3. Teniendo en cuenta que la debilidad muscular se inició en el miembro superior derecho y solamente luego se desarrolló la dificultad en la marcha y que el síndrome de Guillen-Barré la progresión se da de modo ascendente², se disminuye la probabilidad clínica de esta entidad.

El paciente se presenta con hipertensión en vez de la hipotensión que acompaña a extravasación de líquido de la malaria, no presenta plaquetopenia ni alteraciones en dentro de los mecanismos coagulación que se tradujera a hemorragias, petequias, hemorragias retinianas, etc.

La mielitis transversa es una entidad que debería tomarse en cuenta mirando la evolución del cuadro neurológico, pero usualmente en la puncion lumbar encuntramos signos de inflamación como un aumento en el número de leucocitos en LCR. La neuropatía es bilateral y usualmente simétrica. Pero fundamentalmente la tenemos como un diagnóstico de baja probabilidad (a pesar de que gran parte de la clínica concuerda) porque una IRM espinal aumentada y punción lumbar son mandatarias en la evaluación de ATM sospechada y un diagnóstico de ATM requiere la aumentación anormal de gadolinio de la médula espinal o pleocitosis del LCR o un índice IgG elevado, condiciones no cumplidas ninguna de ellas por el paciente en cuestión^4,5.

Una consideración final: los criterios según los hallazgos al doopler transcraneal y al EEG NO aplican en los casos de rabia encefalítica ya que la enfermedad simula una muerte cerebral pero es reversible y es debida a espasmos en las arterias cerebrales⁶.

Han habido solo 7 casos de supervivencia a esta letal zoonosis^7–13, algunos de ellos controvertidos en la confirmación de su diagnóstico.

Referencias

1. Badillo R, Mantilla JC, Pradilla G. [Human rabies encephalitis by a vampire bat bite in an urban area of Colombia]. Biomedica. 2009;29(2):191–203.

2. Pithadia AB, Kakadia N. Guillain-Barré syndrome (GBS). Pharmacol Rep. 2010;62(2):220–232.

3. Saifudheen K, Jose J, Gafoor VA, Musthafa M. Guillain-Barre syndrome and SIADH. Neurology. 2011;76(8):701–704.

4. Jacob A, Weinshenker BG. An approach to the diagnosis of acute transverse myelitis. Semin Neurol. 2008;28(1):105–120.

5. Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis. Neurology. 2002;59(4):499–505.

4. Checklist_MP3.1.pdf (objeto application/pdf). Available at: http://www.mcw.edu/FileLibrary/Groups/Pediatrics/InfectiousDiseases/Checklist_MP3.1.pdf. Accedido mayo 21, 2012.

7. Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. N. Engl. J. Med. 2005;352(24):2508–2514.

8. Hattwick MA, Weis TT, Stechschulte CJ, Baer GM, Gregg MB. Recovery from rabies. A case report. Ann. Intern. Med. 1972;76(6):931–942.

9. Porras C, Barboza JJ, Fuenzalida E, et al. Recovery from rabies in man. Ann. Intern. Med. 1976;85(1):44–48.

8. Rabies in a laboratory worker. Mortal Wkly rep. 1977;26:183–4.

11. Madhusudana SN, Nagaraj D, Uday M, Ratnavalli E, Kumar MV. Partial recovery from rabies in a six-year-old girl. Int. J. Infect. Dis. 2002;6(1):85–86.

12. Alvarez L, Fajardo R, Lopez E, et al. Partial recovery from rabies in a nine-year-old boy. Pediatr. Infect. Dis. J. 1994;13(12):1154–1155.

11. Follow-up on rabies. Morb Mortal Wkly Rep. 1977;26:249–50.